Se você atende por convênio sem contrato escrito, a lei está do seu lado

O contrato escrito é obrigatório

O art. 17-A determina que as condições de prestação de serviços de atenção à saúde devem ser reguladas por contrato escrito firmado entre a operadora e o prestador. Os parágrafos trazem os requisitos obrigatórios, entre eles o reajuste anual, com prazo definido, e atribuem à ANS a competência de regulamentar.

O que verificar no contrato que você tem, ou no que a operadora te oferecer:

• Objeto e escopo: exatamente quais procedimentos, em qual local, com qual exclusividade
• Valores e tabela de referência, com a forma de atualização
• Cláusula de reajuste anual, com índice ou critério e prazo
• Prazo de pagamento e o que acontece no atraso
• Procedimento de glosa: como é comunicada, em quanto tempo se contesta, como se recorre
• Regras de rescisão e de denúncia do contrato, com prazo de aviso
• Obrigações de auditoria e de acesso a prontuário, que precisam respeitar o sigilo
• Tratamento de dados dos pacientes, que são dados sensíveis pela LGPD

Glosa: o problema não é a glosa, é a rotina

Glosa faz parte do sistema. O que vira problema é a glosa que ninguém contesta, por falta de rotina, de prazo controlado ou de documentação. Cada guia não contestada vira perda definitiva, e a soma no fim do ano costuma ser muito maior do que o médico imagina.

Uma rotina mínima de gestão de glosas:

1. Registrar toda glosa em uma única planilha ou sistema, com data, guia, valor, motivo informado e prazo de contestação
2. Classificar por motivo: falta de documento, divergência de código, questionamento técnico, erro de digitação. A maior parte cai em dois ou três motivos repetidos
3. Atacar a causa, e não só o caso. Se 60% das glosas são falta de um documento específico, o problema está no preenchimento, não na operadora
4. Contestar dentro do prazo, sempre, mesmo quando o valor é baixo. O histórico importa
5. Acompanhar o resultado de cada contestação, porque contestação sem retorno é glosa consumada

Descredenciamento e substituição de prestador

O art. 17 da Lei 9.656/1998, na redação da Lei 13.003/2014, estabelece que a inclusão de prestador como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção. A substituição só pode ocorrer por prestador equivalente, com comunicação prévia de 30 dias, e há regras específicas para substituição de hospital, internação em curso e redimensionamento de rede.

Ou seja: a rede credenciada não é um cadastro que a operadora altera livremente. Existe procedimento, existe prazo e existe a posição do consumidor, que é quem a norma protege em primeiro lugar — e é justamente por isso que ela também serve ao prestador.

O que fazer antes de a relação azedar

• Levantar quais operadoras você atende e se existe contrato escrito com cada uma. A resposta costuma surpreender
• Solicitar formalmente o contrato quando ele não existe, por escrito, com protocolo
• Medir a glosa em percentual do faturado por operadora, mês a mês. Sem número, não há conversa
• Guardar todas as comunicações, inclusive as informais, porque elas contam quando há discussão
• Conferir o que o seu contrato diz sobre rescisão, para não ser surpreendido pelo prazo

Onde a gente entra

• Levantamento da sua carteira de convênios e da existência de contrato com cada um
• Montagem da rotina de gestão de glosas, com controle de prazo e relatório mensal
• Classificação das glosas por causa, para atacar a origem e não só o caso
• Organização da documentação que sustenta cada contestação
• Protocolo e acompanhamento dos pedidos formais junto à operadora